Diesse Liguria 
Associazione di Docenti Professionisti liberi

 
 

 

Per l'iscrizione occorre compilare la scheda di seguito ed inviarla
via e-mail a diessege@libero.it.

Sarΰ nostra cura di metterci in contatto con voi e perfezionare l'iscrizione
con il versamento e la consegna della tessera.

 

 

 

Associazione Diesse Liguria

Didattica ed innovazione scolastica 

SCHEDA DI ISCRIZIONE 

IL/LA SOTTOSCRITT………………………………………………………………………………………………………………….

Nat….il…………………………….a………………………………………………………………….……………….…prov………………..

Residente a………………………………………………………………….……………cap………………………prov………………..

Via………………………………………………………………………………………………...n………………………………………

Tel. casa………………………………………Tel. ufficio………………………………..cellulare…………………………….

e-mail per comunicazioni……………………………………………………………………………………………………………….

Professione

□ Docente                           □ Dirigente scolastico                         □ Altro (specificare)

                                                                                                                            ………………………………….

Presso scuola………………………………………………………………………………….

□ Materna                    □ Elementare                 □ Media                         □ Superiore

□  Statale                    □  Non statale

Via…………………………………………………………………………………………………………….n………………………………………

Comune…………………………………………………………………………….cap…………………………….prov……………………

Presa visione dello Statuto dell’Associazione  (Lo statuto θ consultabile presso il sito diesseliguria.com)

            CHIEDE L’ISCRIZIONE A Diesse  PER L’ANNO 2011 E VERSA LA QUOTA

Di euro .................    versati a ……………………………………………… in data ……………………………………………………………

Resta in attesa di conferma della accettazione della propria  iscrizione.

                                                                                                  Firma

Prendo atto che, in riferimento alla legge  31/12/96  n .675 sulla tutela della privacy, i dati forniti saranno inseriti nella banca dati informatica relativa ai “soci”  dell’Associazione Diesse, fatti salvi i diritti riservati dai dispositivi di cui all’art. 13 della predetta legge 675, in relazione a ciς

                               [  ]  DO IL CONSENSO                        [  ]  NEGO IL CONSENSO

                                                                                                                                                           Firma

 

                                                                                                                              ______________________________________